후원신청서

※ 인적사항                                                           (*표시는 기입 필수사항입니다.)

* 성명 (기관명)		* 주민등록번호 (사업자등록번호)
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주 소

※ 후원구분

□ 홀트사업후원(법인) : 미혼한부모가족, 해외결연, 장애인 결연 지원	□ 복지사업후원(비지정) : 저소득가정 밑반찬, 긴급지원 등
□ 결연후원(지정) : 아동, 어르신, 위기가정 등	□ 물품후원: 식품, 생필품 등

후원 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

홀트수영종합사회복지관은 「개인정보 보호법 제15조 제1항 4호」에 의거하여 신청자의 필수 개인정보를 신청자의 동의 없이 수집·이용하고 있으며, 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리 하고자하오니, 신청자께서는

다음 내용을 확인하신 후 신청서를 작성하시고  자필 서명 또는 날인하여주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(선택)

개인정보 수집‧이용 목적		개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
선택1	후원자 관리	주소, 이메일, 권유자명	후원 종료 후 10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

선택항목 거부 시 후원 신청에는 제한이 없습니다.

☞ 선택  개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역(선택)

개인정보를 제공받는 자		제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
선택1	금융결제원	CMS 관리	은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일	발급일로부터 10년
선택2	국세청	연말정산 기부금 증명자료	신청자명, 신청자 주민등록번호	제공일로부터 10년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 선택1 거부 시 CMS 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

단, 선택2 거부 시 국세청 연말정산서비스를 제공받는데 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 선택1 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

☞ 선택2 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 홍보 이용에 대한 내역(선택)

개인정보 이용 목적	개인정보 이용 항목
복지관의 안내문자, 소식지	성명, 주소, 연락처, 이메일
마케팅 및 홍보 수신 방법을 선택하세요. □우편물 □이메일 □문자

※ 위의 개인정보의 홍보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

거부 시 후원 신청과 이용에는 제한이 없습니다.

☞ 위의 개인정보를 홍보에 이용하는데 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

< 주민등록번호 처리를 위한 근거 고지 사항>

□ 개인정보보호법 제24조의2에 따라 주민등록번호의 처리근거를 고지합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
기부금 영수증 발급 국세청 연말정산간소화서비스	주민등록번호	소득세법 제160조의3제1항, 동법 시행령 제208조의3

202  년     월     일

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※ 후원금액 및 방법

후원 선택 (택1)	□ CMS(자동출금시스템) 후원 (선택시 *표시는 필수사항입니다.)		□ 입금(자동이체:후원자분이 은행 신청) (선택시 *표시는 필수사항입니다.)
	*후원금액	금 원	*후원금액	금 원
	*예 금 주		*입금자명
	예금주 *생년월일 (사업자등록번호)		입금(예정)일
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	이 체 일	매월 25일 인출	입금계좌	부산은행 039-01-035739-3 *예금주 : 홀트수영종합사회복지관
	* 선택한 이체일 이후 신규가입을 하시는 경우 첫달에 한해 가장 빠른 이체일에 후원금이 출금됩니다. * 정기후원일에 출금이 실패되었을 경우, 그 다음달에 재출금이 진행됩니다.

□ 정기후원 매월 / 기타( )	□ 일시후원

※ 후원경로

□ 직접 신청	□ 지원 권유 / 권유자명( )	□ SNS / 기타( )

※ 후원금은 기부금 영수증 발행으로 국세청에 자동 등재되며 연말소득공제혜택을 받을 수 있습니다.

20    년      월     일

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